De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos repetitivos, fixou-se a tese vinculante (art. 1.040 do CPC) no Tema 1.069, assentando que:
- É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
- Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Embora seja uma matéria pacífica no Superior Tribunal de Justiça quanto a cobertura obrigatória, os planos de saúde insistem na negativa do pedido realizado pelo médico assistente do paciente, argumentando em síntese que se trata de cirurgia de caráter estético, ou seja, não reparadora ou funcional, além de que, em muitos casos, deixando até mesmo de realizar a junta médica, a fim de dirimir possíveis dúvidas a respeito do caso apresentado pelo paciente, limitando-se a essa negativa de forma geral e sem base técnica.
Na hipótese de haver a instauração do procedimento de junta médica pelo plano de saúde, o qual resulte na negativa, mesmo assim é possível o pleito judicial das cirurgias, isso porque, conforme entendimento do C. STJ acima indicado, o juízo não está vinculado ao parecer do plano de saúde, de modo que, havendo indicação expressa para as cirurgias pelo médico assistente do paciente, torna-se possível obter o deferimento.
Diante da negativa, com ou sem a junta médica, o paciente pós-bariátrica poderá ajuizar uma ação de obrigação de fazer, imputando ao plano de saúde a liberação e o custeamento das cirurgias reparadoras, para tanto, é necessário reunir os documentos essenciais para tal pleito, por este motivo, é de suma importância a contratação de um advogado especialista na área do Direito da Saúde.
Escrito pelo Dr. Giovanni Marchese Klettenberg (OAB/PR 91.957)
Klettenberg Advocacia
