Independentemente da patologia que acomete o paciente, é mais comum do que se imagina o indeferimento pelo plano de saúde de terapias avançadas, como ocorre com o CAR-T CELL, por exemplo, onde usualmente o plano traz como justificativa da negativa o argumento de que os serviços assegurados pelo produto devem estar de acordo com a cobertura mínima imposta pela Lei Federal (Lei 9.956/98) e que o rol de procedimentos vigentes na RN nº 465/2021 é taxativo.
Pois bem. Antes mesmo de adentrarmos ao mérito da questão, cabe trazer de forma didática a funcionalidade dessa terapia:
A terapia CAR-T é atualmente uma solução inovadora encontrada para alguns quadros oncológicos que não respondem, ou ainda, são inaplicáveis os tratamentos convencionais, onde as próprias células de defesa do paciente são tratadas em laboratório, modificadas geneticamente e programadas para reconhecer e combater as células cancerígenas. Os resultados, já reconhecidos pela ANVISA, são impressionantes, a exemplo do caso de um paciente com neuroblastoma, tipo de câncer que afeta as células nervosas, onde utilizando o tratamento com o CAR-T atingiu remissão completa da doença.¹
Adiante, quanto a negativa do plano de saúde, tem-se como certo que, o médico assistente para chegar nesta opção de tratamento certamente já exauriu todas as possibilidades de tratamentos convencionais e disponíveis, porém o paciente certamente se demonstrou refratário, ou ainda, ocorreu a recidiva da doença, motivo pelo qual, há uma urgência na realização da terapia avançada, isso porque, como antedito, os tratamentos anteriores não lograram êxito na suspensão da progressão ou na almejada remissão da doença, sendo, portanto, a última opção de tratamento para salvar a vida do paciente, ora segurado.
Partindo-se dessa premissa, tem-se que, a recusa do plano de saúde se demonstra nitidamente abusiva, na medida em que a terapia avançada ora negada, seja qual for o medicamento utilizado para o preparo das células, embora necessário seu registro na Anvisa, é indispensável para salvar a vida do paciente, além de ser a última opção tratamento disponível para resgate da saúde do segurado.
De outro lado, certamente o pedido médico está embasado em estudos científicos robustos que confirmam a eficácia da terapia avançada, atendendo os critérios estabelecidos na ADI nº 7265 do C. STF, quais sejam: 1-prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;2-inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);3-ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;4-comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível;5-existência de registro na Anvisa.
Por fim, considerando que o medicamento de preparo da terapia avançada possui registro na Anvisa e sendo associado a tratamento oncológico, a legislação (art. 10 e art. 12, II, “g”, da Lei nº 9.656/98) assegura a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos, portanto, torna-se indevida e abusiva a negativa, sendo totalmente possível o pleito judicial, embora se faça necessário a análise das particularidades de cada caso concreto por um advogado especialista na área do Direito da Saúde.
Escrito pelo Dr. Giovanni Marchese Klettenberg (OAB/PR 91.957)
Klettenberg Advocacia
¹Fundação de pesquisa de Linfoma. Site disponível em: <https://lymphoma.org/understanding-lymphoma/aboutlymphoma/nhl/hgbcl/>.
