1.1 O contexto da ADI 7.265 e a Lei nº 14.454/2022
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 — a Lei dos Planos de Saúde — para disciplinar a cobertura de medicamentos e tratamentos não incluídos no rol da ANS. A lei surgiu em um contexto de intenso debate jurisprudencial sobre a natureza do rol: se taxativo, limitando a cobertura ao que nele consta, ou meramente exemplificativo, permitindo cobertura ampliada mediante indicação médica.
A ADI 7.265 foi ajuizada perante o Supremo Tribunal Federal para questionar a constitucionalidade das disposições da Lei nº 14.454/2022. O STF, ao julgar a ação, declarou a constitucionalidade da lei, reconhecendo que o legislador atuou dentro de seus limites constitucionais ao estabelecer critérios objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.
A decisão, contudo, não foi uma simples chancela da lei: o STF fixou que a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 está condicionada à interpretação conforme a Constituição Federal, segundo a qual os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS exclusivamente quando cumpridos, de forma cumulativa, os cinco requisitos estabelecidos. A ausência de qualquer um deles afasta a obrigatoriedade de cobertura.
Com essa decisão, o STF encerrou a controvérsia sobre o caráter do rol — que deixa de ser puramente taxativo, mas também não é irrestritamente exemplificativo — e criou um marco regulatório objetivo para os casos de cobertura ampliada, com impacto direto tanto na atuação das operadoras quanto na judicialização dessas demandas.
1.2 Os cinco requisitos cumulativos fixados na ADI 7.265
O STF, na ADI 7.265, validou os critérios da Lei nº 14.454/2022 e fixou que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS é obrigatória quando cumpridos, cumulativamente, os seguintes cinco requisitos:
- 1º Requisito — Prescrição médica ou odontológica: deve haver indicação clara e fundamentada do profissional de saúde responsável pelo paciente, descrevendo o diagnóstico e a necessidade terapêutica específica;
- 2º Requisito — Registro na ANVISA: o medicamento ou tratamento deve possuir registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, garantindo que passou pelos critérios mínimos de segurança e eficácia exigidos pela autoridade sanitária;
- 3º Requisito — Ausência de alternativa no rol: não pode existir outra opção terapêutica adequada dentro do próprio rol da ANS para tratar a condição do paciente — ou seja, o tratamento pleiteado deve ser insubstituível pelas alternativas já cobertas;
- 4º Requisito — Comprovação científica: a eficácia e a segurança do tratamento devem ser respaldadas por evidências científicas robustas, como ensaios clínicos, estudos randomizados ou revisões sistemáticas reconhecidas pela comunidade médica;
- 5º Requisito — Situação na ANS: não pode haver negativa expressa da ANS para a inclusão do medicamento ou tratamento no rol, nem pendência de análise sobre o tema na agência — evitando que o Judiciário substitua a decisão técnica do órgão regulador ainda em curso.
A exigência de cumprimento cumulativo é fundamental: a ausência de qualquer um dos cinco requisitos é suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura. O ônus de demonstrar o preenchimento de todos os requisitos é do beneficiário — o que impõe ao advogado uma responsabilidade probatória significativa já no momento da petição inicial.
1.3 A obrigatoriedade de consulta ao NATJUS: necessidade técnica ou obstáculo ao direito?
A ADI 7.265 estabeleceu que o Poder Judiciário, ao apreciar pedidos de cobertura fora do rol, deve consultar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) para avaliar tecnicamente a adequação do pedido. A ideia subjacente é louvável: tornar o processo de judicialização mais técnico e reduzir o risco de decisões baseadas exclusivamente em documentos unilaterais apresentados pelo autor.
A medida, contudo, traz consigo um problema estrutural grave que não pode ser ignorado por quem atua na defesa de pacientes com doenças graves: a obrigatoriedade do parecer do NATJUS limita o poder discricionário do magistrado para analisar as provas inicialmente apresentadas pelo autor da ação. Em outras palavras, afasta-se a possibilidade de concessão da tutela provisória de urgência com base apenas na prescrição médica, no histórico clínico e nos documentos científicos trazidos na petição inicial — elementos que, por si só, já deveriam ser suficientes para demonstrar a urgência e a probabilidade do direito.
1.4 Crítica à exigência do NATJUS na tutela de urgência
A exigência irrestrita de consulta ao NATJUS antes da concessão da tutela de urgência colide frontalmente com a natureza e a finalidade do próprio instituto da tutela provisória. A tutela de urgência existe exatamente porque há situações em que a espera pelo trâmite processual ordinário representa risco concreto e irreversível ao bem jurídico tutelado — no caso da saúde, à vida e à integridade física do paciente.
Na prática forense, o parecer do NATJUS pode levar até 20 dias para ser elaborado — prazo que, diante da alta demanda gerada pela própria decisão da Suprema Corte, tende a se estender ainda mais. Para um paciente oncológico aguardando medicamento essencial ao controle da progressão da doença, 20 dias não são um detalhe processual: podem representar a diferença entre uma resposta terapêutica satisfatória e a perda definitiva dessa janela de oportunidade.
Mas o problema não é apenas quantitativo — de tempo. É também qualitativo. A experiência prática revela que os pareceres do NATJUS, diante do volume crescente de demandas, frequentemente apresentam caráter genérico, sem análise detida ao histórico clínico específico do paciente. São pareceres que, por vezes, deixam de considerar o esgotamento terapêutico frente às alternativas adequadas disponíveis no rol da ANS, ou que simplesmente ignoram os estudos científicos de alto grau de evidência que amparam aquele tratamento específico para aquela determinada condição patológica.
O resultado é que o advogado se vê diante de uma dupla batalha: além de demonstrar os cinco requisitos cumulativos exigidos pela ADI 7.265, precisa combater um parecer generalista do NATJUS que, inevitavelmente, influenciará — e muitas vezes determinará — o indeferimento da tutela de urgência. A partir daí, inicia-se uma verdadeira corrida contra o tempo: o paciente aguarda enquanto se busca a revisão judicial, seja por recursos, seja por nova documentação que contrarie o parecer do NATJUS, ou ainda, contando com o ajuizamento de uma nova ação de produção antecipada de prova, a fim de obter antecipadamente a perícia médica, a fim de desconstituir o parecer generalista e inadequado ao caso concreto emitido pelo NATJUS.
Há, nesse cenário, um equívoco conceitual que precisa ser nomeado com clareza: o NATJUS é um núcleo de apoio técnico — não um perito judicial. Seus pareceres não têm a natureza nem a força probatória de uma prova técnica pericial, produzida com contraditório, análise individualizada e responsabilidade técnica do profissional que a subscreve. Tratar o parecer do NATJUS como elemento suficiente — ou determinante — para o indeferimento de uma tutela de urgência é equiparar, indevidamente, um instrumento de apoio administrativo à prova técnica judicial.
A tutela de urgência deve ser analisada também com base no conjunto probatório apresentado pelo autor: prescrição médica fundamentada, prontuário, histórico de tratamentos realizados, evidências científicas e laudos especializados. O parecer do NATJUS pode e deve ser considerado como elemento adicional de análise — mas jamais como filtro final que paralisa a concessão da medida urgente enquanto o paciente aguarda, em sofrimento, uma resposta burocrática.
1.5 Conclusão
A ADI 7.265 representa um marco relevante na consolidação do sistema de saúde suplementar brasileiro, ao encerrar uma controvérsia que por anos dividiu tribunais e prejudicou a segurança jurídica tanto de operadoras quanto de beneficiários. Ao fixar os cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, o STF optou por um caminho intermediário e tecnicamente equilibrado: nem a taxatividade rígida, que ignoraria a evolução científica e a singularidade de cada caso clínico, nem a exemplificatividade irrestrita, que exporia o sistema a uma judicialização sem critérios objetivos e financeiramente insustentável.
Esse equilíbrio, contudo, não pode ser confundido com neutralidade prática. A decisão desloca para o beneficiário — e, por extensão, para o advogado que o representa — um ônus probatório expressivo, que exige preparo técnico, articulação entre prescrição médica e evidência científica, e domínio da lógica argumentativa exigida pelos cinco requisitos já na petição inicial.
É justamente nesse ponto que a exigência de consulta ao NATJUS revela sua tensão mais delicada. Se, por um lado, a busca por maior tecnicidade nas decisões judiciais é louvável e alinhada a uma jurisprudência mais responsável, por outro, a subordinação da tutela de urgência a um parecer que pode levar semanas para ser produzido — e que, na prática, frequentemente carece da profundidade de uma perícia individualizada — introduz um risco real de esvaziamento do próprio instituto da urgência. Não se trata de negar utilidade ao NATJUS, mas de recolocá-lo em seu devido lugar: um instrumento de apoio técnico-administrativo, e não um substituto da prova pericial ou um filtro paralisante à tutela emergencial.
A conjugação desses dois movimentos — o rigor material dos cinco requisitos e o rigor procedimental da consulta técnica — impõe à advocacia em saúde suplementar um papel ainda mais estratégico. Não basta reunir prova médica robusta; é preciso construir a petição inicial de modo a antecipar e neutralizar as fragilidades típicas dos pareceres genéricos do NATJUS, evidenciando ao magistrado que o conjunto probatório já apresentado — prescrição fundamentada, histórico clínico e literatura científica — é, por si, suficiente para sustentar a urgência, independentemente da manifestação do núcleo técnico.
Em síntese, a ADI 7.265 trouxe previsibilidade ao sistema, mas não eliminou — ao contrário, em certa medida acentuou — o desafio de compatibilizar celeridade processual, rigor técnico e efetividade do direito fundamental à saúde. Cabe à prática jurídica, e não apenas à letra da decisão, garantir que essa compatibilização não se resolva, na prática cotidiana dos tribunais, em prejuízo do paciente que aguarda, muitas vezes em situação de extrema vulnerabilidade, uma resposta judicial que a urgência da sua condição de saúde não permite adiar.
Escrito pelo Dr. Giovanni Marchese Klettenberg (OAB/PR 91.957)
Klettenberg Advocacia
